Incidentmelding

Versie door Rob Slagter (overleg | bijdragen) op 15 okt 2017 om 20:16 (Maatregel)
(wijz) ← Oudere versie | Huidige versie (wijz) | Nieuwere versie → (wijz)
Uit Leepia

Formulier melding van een incident

Incident

  1. Datum en tijdstip van ongeval/ incident: dd............../............../.2017/ 2018 Tijd (tussen) ............en..............uur
  2. Plaats van ongeval/ incident: (bijvoorbeeld in de groep of op het schoolplein)
  3. Betrokkene(n): naam (namen) bij het incident?
  4. Naam van gedupeerde:
  5. Aard van het letsel:
  6. Materiële schade:
  7. Wie meldde het voorval/ incident: (was dit de ouder, coach?)
  8. Welke persoon leidde de activiteit op het ogenblik van het ongeval/ incident?
  9. Beschrijf hoe het ongeval/ incident gebeurde:
  10. Directe oorzaken: welke handelingen/ condities liggen aan de basis van het ongeval/incident?
  11. Welke actie werd ondernomen/ zal worden genomen om herhaling te voorkomen:
  12. Rapport opgemaakt door: (naam invullen)…………………………………………..
  13. Wanneer heb je dit formulier ingevuld? Zelfde dag of dagen later? ………………/………………………/…….............
  14. Wat is verder gedaan? Zijn de ouders gebeld? Ziekenhuis bezocht?
  15. Op deze datum: .........../……............/..............heb je het voorval aan de directeur gemeld! Directie altijd op de hoogte brengen.
  16. Vul hier je naam in…………………………………………………………………………..

Maatregel

  • Naam leerling ………………………………………………..
  • Geboortedatum ………………………………………………..
  • Naam leerkracht ………………………………………………..
  • Datum incident ………………………………………………..
  • Het betreft ongewenst gedrag: ……………………………
  • Het betreft ongewenst gedrag ten aanzien van: …………………………………..
  • Korte omschrijving van het incident:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • Ouders/verzorgers op de hoogte gesteld
    • Datum en tijd:……………………………………………………………….
    • Gesproken met: ……………………………………………………………….
  • De volgende maatregel is genomen:...............................
  • Datum gesprek ouders/verzorgers en de school …………………………………………
  • Afspraken tussen ouders/verzorgers en de school:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………